Galaxy Pediatrics

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NOTICE OF PRIVACY PRACTICES ACKNOWLEDGEMENT
By visiting this website, you agree to our HIPAA Policy.

I understand that under the Health Insurance Portability & Accountability Act of 1996 (*HIPAA*), I have certain rights to privacy regarding my protected health information. I understand that this information can and will be used to:

-Conduct, plan and direct my treatment and follow-up among the multiple healthcare providers who may be involved in that treatment directly and indirectly.
-Obtain payment from third-party payers.
-Conduct normal healthcare operations such as quality assessments and physician certifications.

I have received, read and understand your Notice of Privacy Practices containing a more complete description of the uses and disclosures of my health information. I understand that this organization has the right to change this Notice of Privacy Practices from time to time and that I may contact this organization at any time at the address above to obtain a current copy of the Notice of Privacy Practices.

I understand that I may request in writing that you restrict how my private information is used or disclosed to carry out treatment, payment or health care operations. I also understand you are not required to agree to my requested restrictions, but if you do agree then you are bound to abide by such restrictions.
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RECONOCIMIENTO DE NOTIFICACION DE PRACTICAS
PARA PROTEGER LA INFORMACION PRIVADA
Entiendo que la ley de HIPAA me da ciertos derechos de protección a mi información médica privada. Entiendo que la ley permite a Galaxy Pediatrics, PA utilizar dicha información en las siguientes situaciones:

-Para llevar a cabo, planificar y dirigir el tratamiento y seguimiento entre todos los proveedores médicos y/o organizaciones de salud que puedan estar envueltos en el cuido médico, directa o indirectamente.
-Para cobrar por los servicios médicos.
-Para poder ejecutar las operaciones normales envueltas en el cuidado médico, tales como el control de calidad, certificaciones para los médicos y esta organización.

He recibido, leído y entiendo que la notificación de normas para la protección de información privada (Notice of Privacy Practices) contiene una descripción mas extensa de los usos y restricciones de mi información privada.

Entiendo que esta organización tiene el derecho de cambiar dichas normas en cualquier momento. También entiendo que puedo solicitar y obtener una copia de la notificación vigente.

Entiendo que puedo solicitar por escrito que se restrinja el uso y acceso de mi información privada para la obtención de pago, tratamiento y operaciones normales envueltas en el cuidado médico.

Entiendo también que no es requisito que esta organización acepte dichas restricciones, pero que en caso de que las acepte está obligada a regirse por ellas.

Patient’s Name/Nombre del Paciente:
Name of Parent or Guardian/Nombre del Padre, Madre o Encargado:

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Signature Parent or Guardian/
Firma del Padre, Madre o Encargado:

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Date/Fecha
Fax to: (469) 218-0070